医保新规：连锁10%门店被评“失信”，所有分店整改！

定点药店监管，越来越严了！一地出台新规：同一连锁旗下超过10%的门店严重失信，旗下所有药店都要整改。

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医保信用评价分类分级

近日，安徽省医疗保障局发布《安徽省医疗保障信用评价实施细则（试行）》（征求意见稿） （以下简称《细则》）向社会公开征求意见，其中多项内容值得关注。

《细则》指出，本细则适用本省行政区域内所称医疗保障基金信用主体（以下简称“信用主体”），具体包括：医保定点医疗机构、医保定点零售药店、基本医疗保险参保人。

医疗保障行政部门定期对信用主体开展评价工作，以一个自然年度为一个信用评价周期。

《细则》规定，机构类信用主体依照信用评价指标体系采用千分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价。医保信用等级从高到低分为A、B、C、D、E五级。信用得分在85分（不含）以上的，评定为A级，表示信用优秀；分值为75（不含）-85分（含）的，评定为B级，表示信用良好；分值为65（不含）-75分（含）的，评定为C级，表示信用一般；分值为50（含）-65分（含）的，评定为D级，表示一般失信；分值为50分以下的，评定为E级，表示严重失信。

根据《定点零售药店指标体系（2022版）》，约谈、整改、通报、追回或拒付费用、罚款、协议处理等均占有一定的分值，如果次数为0则得分，有发生时则按次数或额度扣分，达到或超过一定次数或额度则不得分。另外，自律管理、满意度评价、社会信用也占有一定分值。

而被解除协议、司法处理、失信处理、违规移交的，则被一票否决。（详情见文末图表）

《细则》规定，人员类信用主体的医保信用评价采用百分制，对失信行为进行扣分。医保信用等级从高到低分为信用优秀、信用良好、信用一般、信用失信四级。信用评价起评分为80分，信用等级初始为信用良好。根据信用分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D四级。参保人信用分在85分（不含）以上的，评定为A级，表示信用优秀；分值为75（不含）-85分（含）的，评定为B级，表示信用良好；分值为65（不含）-75分（含）的，评定为C级，表示信用一般；分值为65分（含）以下的，评定为D级，表示信用失信。

虽然是被扣分，但参保人想要获得高分的，《细则》也明确，参保人积极建言献策，被市医保部门采纳的，加10分；举报定点医药机构违法违规行为被查实的，加10分，累计加分不超过20分。

不管对哪类信用主体，肯定是得分越高越好，而将参保人纳入评价体系，还有举报违法违规行为加分的规定，相当于给定点医药机构在社会监督方面又加了一把火。

02

定点药店各等级奖惩措施

《细则》指出，各级医疗保障行政部门根据信用等级评价结果，对不同信用等级的定点零售药店进行分类管理。各级医疗保障行政部门可依据当地医保基金使用情况自主调整信用主体的质量保证金偿付比例。

对于A、B、C、D、E各信用等级评定的定点零售药店，也有相应的奖惩措施。尤其是有一定比例的门店被评为D级、E级的连锁药店，更是要担心所有门店被“连坐”。

A级

对信用等级评定为A级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

（一）享受容缺受理等优惠措施；

（二）医疗保险年度年终清算时优先偿付质量保证金；

（三）在保证日常检查覆盖率的基础上，以线上日常监管为主，除专项治理、举报投诉、飞行检查、上级交办、其他部门移交线索等情况外，原则上不开展现场检查；

（四）在省级医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；

（五）其他鼓励性措施。

B级

对信用等级评定为B级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

（一）医疗保险年度年终清算时偿付质量保证金；

（二）在保证日常检查覆盖率的基础上，适当降低现场检查频次，以专项检查为主开展监督检查；

（三）其他鼓励性措施。

C级

对信用等级评定为C级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

（一）保持日常监督检查频次；

（二）保持正常监督抽检频次；

（三）限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。

D级

对信用等级评定为D级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

（一）医疗保险年度年终清算时适当下调质量保证金偿付比例；

（二）作为信用监测重点，日常监督检查或者抽查的重点；

（三）在正常频次基础上增加监督检查频次；

（四）进行责任约谈或者突击检查；

（五）若同一连锁药店旗下占比20%的分店信用等级为D级或以下，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改；

（六）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

E级

对信用等级评定为E级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

（一）医疗保险年度年终清算时下调质量保证金偿付比例；

（二）约谈相关负责人，督促其停止失信行为并立即整改，或者采取信用提醒等方式依法依规实施惩戒；

（三）在正常频次基础上增加监督检查频次；

（四）进行责任约谈或者突击检查；

（五）通报市场监督管理等相关部门，并与相关部门对其开展信用联动管理；

（六）连续两年被评为E级定点药店的，由经办机构解除服务协议，取消其定点资格；

（七）若同一连锁药店旗下占比10%的分店信用等级为E级，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改；

（八）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

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参保人员信用评价C、D级将被惩戒根据《参保人指标体系（2022版）》，参保人有倒卖药品、耗材，冒名就医，医保凭证外借，重复享受医保待遇等违法违规行为的，都按照一定的分值进行扣分。而以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，存在严重违法行为，构成犯罪，移交司法机关的，则是一票否决。

《细则》明确，医疗保障部门根据医保参保个人医保信用等级情况采取以下信用激励措施：在指定医疗机构享受绿色通道、优先住院等便利服务；参加在指定定点医疗机构开展的信用便利服务政策和相应优惠活动。

不过，当参保人的医保信用等级被评为C级或D级时，将受到一定的惩戒，这些惩戒措施会给参保人带来非常大的不便。

C级

参保人医保信用等级为C级时，医疗保障部门可以采取以下信用惩戒措施：

（一）可进行口头告诫、信函告诫、约谈等方式给予警告。

（二）可在医保信息系统中进行标识，对其就诊信息合规性、合理性重点核查，并将其个人基本信息和失信事由通过信息系统传送给协议医药机构。

（三）取消容缺受理服务资格、取消慢病长期处方资格等；

（四）暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。

D级

参保人医保信用等级为D级时，医疗保障部门可以采取以下信用惩戒措施：

（一）由医疗保障行政部门责令改正；

（二）造成医疗保障基金损失的，责令退回；依法依规给予行政处罚；

（三）可限制备案就医定点医疗机构范围，提高就医定点医疗机构级别（仅限三级甲等医院）；

（四）强化联合惩戒，将信用等级为差的参保人名单推送至安徽省社会信用信息平台实施联合惩戒。