带量采购，这类药或暂不适合

对于生产工艺复杂、高风险性药品，如生物制品、非生物复合物（如蔗糖铁注射液）、治疗指数窄的药物（如地高辛、华法林等），若没有经过一致性评价，或暂不适合纳入带量采购。

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带量采购第四批，快了
国家带量采购有序推进。从2018年12月到现在已开展三批，第四批国家药品集中采购目录已经发布，执行如箭在弦。

带量采购是我国多年来药品采购一直力争达到的目标，针对以往量价脱钩、竞争不足、采购分散、政策不协同的特点，国家带量采购以保障性的使用量换取药品大幅降价，使得药品价格回归正常、满足民众需要，保障医保基金合理使用。

带量采购捋顺了生产、流通、招采、支付、使用的良性循环。就目前趋势看，国家带量采购模式顺利建立、各地以省、联盟为单位也在自主开展，越来越多的产品纳入带量采购目录，除口服制剂外，注射剂、中成药都将会通过这一模式进入招采目录和流程。

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从患者用药安全、有效考量，
高风险性药品或暂不适合带量采购
从学术角度考量，对有特殊性及高风险药品，或许应该谨慎对待，以确保患者的用药安全和有效。

以低分子量肝素类药物（依诺肝素钠）为例做探讨，或许能够在学术层面解释高风险药品与患者安全之间的逻辑。

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低分子量肝素产品组成、结构复杂，
高度依赖生产工艺
低分子量肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称，此类产品是大量不同多糖链的混合物，组成与结构高度依赖于生产工艺。

“其结构的复杂度不比最复杂的生物蛋白低，当前分析技术的局限性意味着绝大多数低分子量肝素多糖链无法表征（尤其是对生产工艺敏感并产生某些药理学特性的长链）”首都医科大学附属北京天坛医院药学部赵志刚教授表示“它们的差异导致患者免疫原性反应的差异（影响安全性和疗效）。例如：肝素诱导的血小板减少症（HIT）和血栓形成（HITT），请参见图1”。


“事实上，在欧盟和美国的政策标准下具有复杂API的注射剂被认定为生物制品或非生物复合物。低分子肝素这一类药物，按照分类属于生物制品” 赵教授补充道。

公开资料显示，生物制品很多并非非单一成分，而是组分复杂，结构难确定。

生物制品不是一个合成的物质，往往是多组分的药物。所以它的工艺、质量控制和仿制，跟传统的化学药品不一样，难度增大。

以原研依诺肝素钠为例，该药物就是以猪肠黏膜组织为生产起始原料，由于生产工艺复杂，到目前为止也只有70%的结构能够被充分表征，仍有30%无法表征。大部分的低分子肝素，多糖链还无法表征，也就是不能对每个链的长短，功能的影响说清楚。

赵志刚教授坦言，每种低分子肝素，有不同组成成分及特征。不同类别肝素的结构、分子量、多糖链的长短及构架，可能不完全一样。原研跟仿制如何进行对比研究，让仿制完全一致，目前确实存在一定难度。

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低分子肝素药物之间不可互换使用，
原研、仿制替代存在一定风险
正是基于低分子量肝素类药物上述特点，美国FDA认为，不同低分子肝素的抗Xa与抗IIa比例不同，低分子肝素药物之间不能互换使用。

为了完善仿制药注册申请的技术标准，2020年9月15日国家药监局发布《低分子量肝素类仿制药免疫原性基本技术要求(征求意见稿)》，拟为低分子量肝素类仿制药的研发、申报、上市后变更和一致性评价提供技术参考。

事实上，现在无论是欧洲、美国还是中国，对生物制品的仿制，不叫仿制药，称为生物类似物，仿制的要求和仿制的时间要远远长于现在化学药品的仿制药。仿制药品的价格和原研价格差距，也不像传统化学药的差距那么大，因为生物制品仿制的过程非常长，工艺难度非常大。

这些原研药和仿制药，仿制技术如果不到位，有可能产生不同的结局，包括疗效和安全性不一致。如果不能完全一致的药，带量采购后的替换可能会带来一系列风险。

对于此次意见稿，赵志刚教授表示欢迎，他表示“这个意见的出台，主要目的是希望能够通过政策帮助国内相关企业提高质量标准，提高产品质量，从而保证中国仿制药的质量和水平进一步提升”。

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建议这类产品暂不纳入或延缓纳入集采
毫无疑问，国家推动的药品集中带量采购降低了患者费用负担，提高了临床用药可及性，同时加速企业间的竞争转为公开透明的产品质量和成本竞争，从根本上改善了医药行业生态。

然而对有特殊性及高风险药品，正如赵志刚教授所言，如目前还没有充分的研究证据说明有效性和安全性一致、带量采购可以暂不纳入，等待进一步的研究结果后再行考虑。

在保障患者用药安全和健康的目标下，对于低分子量肝素药物如依诺肝素钠，在原研和仿制品存在一定差异的现实中，无论是集采还是临床使用，要基于科学的研究结果，谨慎决策和替换使用。

不过，赵教授最后表示“未来中国带量采购是一个趋势，也是全球趋势”。