食管癌：免疫疗法即将“登陆”中国

世界卫生组织一项GLOBOCAN 2018研究显示，2018年全球有57.2万人新诊断为食管癌，同时又有50.9万人死于食管癌，接近一半的新发病例和死亡病例都来自中国！不仅在患病人数上远高于西方国家，食管癌的病理类型在东西方也存在明显差异，我国90%以上都是食管鳞癌，欧美患者则以腺癌为主，东西方差异明显，这让食管癌成为名副其实的“中国特色”癌症。


现存治疗手段疗效有限，患者亟需新疗法

食管癌的发展须经过长期演变，早期症状因为不明显常常被无视和忽略，等患者出现明显的吞咽阻塞感或是无法吞咽等不适症状时，通常肿瘤已经到达一定的程度。据调查数据显示，约75%的食管癌患者在诊断时肿瘤已发展至晚期[3]，晚期食管癌治疗手段和效果都有限，这也就意味着，在中国，每四个食管癌的患者中有三个一经诊断，可能就要面临“无药可医”的残酷现实。

对于那些可手术切除的局部晚期患者，目前以新辅助同步放化疗然后手术为主要手段。新辅助治疗的目的是使食管癌瘤体缩小并清除部分微转移灶，从而使原本失去手术机会的患者可以行手术治疗。但是，仍有很多患者对化疗药物相对不敏感，晚期食管癌一线化疗方案有效率为22%-57%，也就是说，用化疗治疗的5个患者里大约只有1个患者有效，并且，这些因化疗起效的患者的中位生存期不到1年；特别是一线化疗后进展的患者，化疗耐受性差，生存期短，仅为5~10个月，超过半数的患者，诊断后都无法活过一年。

而对于晚期食管癌患者，现有的标准治疗方案主要是化疗，但化疗不仅有效率偏低，而且化疗带来的贫血、血小板低、脱发、呕吐等明显副作用，也使患者十分痛苦，有些患者甚至因为无法忍受化疗时的不适而选择放弃治疗。再加上患者本身就因食管受阻吞咽困难患有长期的营养不良，进而导致对抗肿瘤治疗的耐受性更加下降，影响疗效或增加并发症。

现有药物治疗手段化疗效果有限而且长期疗效不佳，而目前获批的靶向治疗仅能用于食管腺癌，而我国90%以上都是食管鳞癌，因此不可手术的食管癌五年生存率只有15%~20%。可见，我国食管癌的治疗模式仍需不断调整，患者亟需安全性更好，延长生存期甚至长期生存率的新疗法。


免疫疗法撞出突破口，中国患者苦盼全球创新疗法中国获批

食管癌对现有药物治疗手段较不敏感，化疗效果有限而且长期疗效不佳，但免疫治疗的出现给食管癌治疗带来了曙光。肿瘤免疫治疗的作用机制是利用PD-1/PD-L1抑制剂改善或恢复身体免疫系统的功能，使自体免疫细胞侦测并杀伤异常的癌细胞，达到抗癌效果。近年来，PD-1抑制剂在黑色素瘤、肺癌、肝癌、乳腺癌、胰腺癌、妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤、骨髓瘤和淋巴瘤等多种恶性肿瘤中取得了突破性进展，许多全球大型临床试验证明了免疫治疗可显著改善癌症患者生存时间，显著提高晚期癌症患者五年生存率。“五年生存率”的概念通常用于评价某一肿瘤的治疗效果，当肿瘤患者经治后生存五年以上，医学上就会将这种情况视作肿瘤的“临床治愈”，复发率显著降低，获得未来长期生存的希望。

食管癌在2019年也终于有了正式获批的免疫治疗药物：帕博利珠单抗，俗称K药。

2019年7月31日，帕博利珠单抗获得FDA批准，可单药使用，作为二线或以上疗法，用于治疗肿瘤表达PD-L1CPS≥10的、复发性局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌患者（ESCC）。这意味着，几十年来进展缓慢的食管鳞癌治疗领域，终于迎来了突破，患者有了免疫疗法这一新选择。

该FDA获批基于一项代码为KEYNOTE-181的临床实验。KEYNOTE-181研究是一项通过对既往接受过一线全身治疗的复发性局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌患者进行探索，让其使用免疫治疗帕博利珠单抗，并与化疗进行对比看是否能延长总生存期的大型全球多中心临床试验。通过KEYNOTE-181研究，研究者发现免疫治疗能够显著改善食管癌患者总生存期（OS），长期生存率有望进一步提高，这一发现在东方人群里更加明显。

数据显示，在亚洲患者中，免疫治疗的获益更显著。帕博利珠单抗将中位总生存期从6.5个月提高到10个月，降低了37%的死亡或进展风险，一年生存率从23.9%提升到43.5%，副作用发生率从46.2%下降至20.9%。而中国患者的数据，更是展现了免疫治疗在中国患者身上的惊艳表现，降低了45%的死亡或进展风险，为广大中国食管癌患者开辟了全新的治疗道路，带来了长期生存的新希望。


生物标记物让食管癌免疫治疗更加精准

中国人群的惊艳数据还让我们看到，免疫治疗为食管癌患者带来曙光的同时，也正不断向精准治疗迈进。

对KEYNOTE-181研究中PD-L1高表达的中国患者而言，免疫治疗的效果更为显著：一年总生存率是标准化疗的3倍多，死亡风险骤减66%，中位OS从5.3个月提高到了12个月，客观缓解率更是达到24%，甚至有8%的患者病灶完全消失，达到完全缓解。这意味着免疫治疗可以帮助更多的患者，活得更久，生活质量更好。

精准治疗的目标就是让所有患者都能用上最适合自己的药物，目标的实现离不开陆续发现的各类临床生物标记物（Biomarker）。肿瘤的PD-L1表达是常见的免疫生物标记物之一，是指用特异的抗体来检测（肿瘤）组织中PD-L1蛋白的表达量。目前， PD-L1 表达水平评估是目前临床研究应用最广泛，认可度最高的 PD-1/PD-L1 抑制剂疗效的预测标志物。研究显示，肿瘤表达PD-L1水平越高，PD-1免疫药物效果也就越明显。

KEYNOTE-181研究的中国牵头人、北京大学肿瘤医院副院长沈琳教授表示，KEYNOTE-181中国人群数据证实了中国患者使用帕博利珠单抗获得的生存获益显著优于全球人群。高级别循证医学证据毫无异议地证明对比过去的标准化疗治疗手段，帕博利珠单抗应成为我国食管癌治疗的新标准，从而突破食管癌传统药物治疗有效率低、副作用大、疗效不尽人意的窘境。这将有助于提升我国食管癌治疗的整体有效率，显著延长患者生存，从而帮助降低我国食管癌的年死亡率，改善这一病人群体的生活质量。

KEYNOTE-181的亮眼数据，为食管癌新适应症加速获批提供了新动力。据了解，国家药品审评中心已经将帕博利珠单抗列入优先审评名单，帕博利珠单抗有望近期在国内获批上市，为食管癌患者带来新希望，为临床医生提供更多选择。