注意！这种药医院、医生不能随便用了

12月12日，国家卫健委关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知（国卫办医函〔2018〕1112号，以下简称《通知》）公布。从“公布”日期看，与文件“形成”日期完全相同，说明文件出台与实施很紧迫。

实际上，关于辅助用药，留给政府、医疗圈和社会值得讨论的话题并不少。那么，面对这样一个充满争议的问题，《通知》到底做了哪些规定，又将如何下手，而这些重锤又将对医院、医生造成哪些影响，确实都是业界十分关注的。

《通知》对辅助用药做出了哪些规定？

《通知》明确规定，之所以要加强辅助用药临床应用管理，其目的是控制公立医院医疗费用不合理增长，减轻患者看病就医负担。医疗机构是辅助用药临床应用管理的责任主体，医疗机构主要负责人是辅助用药临床应用管理第一责任人。具体做法一是制订目录，明确医疗机构辅助用药范围，二是规范行为，持续提高临床合理用药水平，三是规范行为，持续提高临床合理用药水平。

在目录制定方面，基本程序是：①二级以上医疗机构，将本机构辅助用药以通用名并按照年度使用金额（2017年12月1日至2018年11月30日）由多到少排序,形成辅助用药目录，并上报省级卫生健康行政部门。每个医疗机构辅助用药品种原则上不少于20个。②各省级卫生健康行政部门汇总辖区内医疗机构上报的辅助用药目录，以通用名并按照使用总金额由多到少排序，将前20个品种信息上报国家卫生健康委。国家卫生健康委制订全国辅助用药目录并公布。③各省级卫生健康行政部门在国家公布的辅助用药目录基础上，制订本省份辅助用药目录,省级辅助用药目录不得少于国家辅助用药目录。④二级以上医疗机构在省级辅助用药目录基础上，增加本机构上报的辅助用药品种，形成本机构辅助用药目录。其他医疗机构根据实际情况，在省级辅助用药目录的基础上，制订本机构辅助用药目录。

《通知》要求，各省级卫生健康行政部门应当于2018年12月31日前,将汇总的辅助用药目录报国家卫健委，在国家公布全国辅助用药目录后10个工作日内,公布省级辅助用药目录。今后，国家将定期对全国辅助用药目录进行调整，调整时间间隔原则上不短于1年。

三年前的控费政策对辅助用药管理就有规定，为什么三年没有落地？

实际上，对辅助用药进行管理并不少今天才提出的，三年前，即2015年10月27日国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局就联合印发了《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号），通知要求，对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。

然而，由于多种原因，此后对辅助用药的监控管理在很多地方并没有落地，一个最主要的原因是对什么是辅助用药没有一个具体明确的概念。"辅助用药"的定义之所以复杂，根本原因在于各个药品在不同使用条件下，其作用和意义是不一样的。有些产品在某些科室或疾病治疗中是辅助的，在另一些疾病治疗中则是必须的。这也导致有些目录出台的混乱，有的产品目前用量很大，有的产品却尚未在临床大量使用。

基于此，本次国家卫健委专门下发的辅助用药临床应用管理《通知》也没有给“辅助用药”出一个定义，制定目录也是经“自下而上”统计汇总形成。

但根据此前一些医疗机构。一些地方的探索，人们对辅助用药比较一致的认识是：辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。按临床应用习惯一般包括营养支持药、预防并发症、调理类中成药等，可用于麻醉、肿瘤、手术、肝病、心脑血管疾病、糖尿病及感染性疾病等的辅助治疗。可以分为增强组织代谢类、维生素类、电解质类、肠内、肠外营养类、神经营养类、自由基清除药、免疫调节药、活血化瘀类中药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药。

《通知》对辅助用药管理提出了哪些“重点”照顾措施？

《通知》对辅助用药管理方面提出的要求主要有两类，一是规范行为，对辅助用药的临床应用进行“重点”照顾。包括①各级各类医疗机构要根据临床诊疗实际需求，制订本机构辅助用药临床应用技术规范，明确限定辅助用药临床应用的条件和原则，要求医师严格掌握用药指征，严格按照药品说明书使用，不得随意扩大用药适应证、改变用药疗程、剂量等。②对辅助用药管理目录中的全部药品进行重点监控。③将辅助用药全部纳入审核和点评范畴，充分发挥药师在辅助用药管理和临床用药指导方面的作用，严格落实处方审核和处方点评制度。二是加强监测考核，推进辅助用药科学管理。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要建立完善辅助用药监测评价和超常预警制度，依托相关信息平台，对辅助用药临床使用情况进行分析、评估，定期通报监测结果及相关预警信息。医疗机构要根据处方审核和处方点评结果、药品使用量、使用金额等，科学设定辅助用药临床应用考核指标，定期对本机构辅助用药合理应用情况进行考核，考核结果及时公示。各级卫生健康行政部门要将辅助用药临床应用情况作为医疗机构绩效考核工作的重要内容，充分运用考核结果，促进提升辅助用药科学管理水平。

新政将对医院和医生产生哪些影响？

基于以上对辅助用药的严格管理，重点照顾，对医院和医生临床用药将产生较大影响。尽管之前在一些地方或医疗机构并不是没有对辅助用药采取过措施，也实施过监控、约谈、公示、降价，暂停销售，甚至强制退出等措施，但毕竟只是内部处理。而这次也许就不一样了。尽管这次卫健委的《通知》并没有明确提出做不好会采取什么硬措施，但对于医疗机构和医务人员已经进入“卫健委+医保局”时代，有人会有办法的。而且在2015年10月国家五部门联合印发的《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）中，已经有明确规定，难保医保局不会照此办理。

为了使大家知道，笔者将这个通知里有关内容予以摘录：

将控费目标实现情况与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学（专）科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩。对于控费目标排名靠前的医院予以优先考虑，对于达不到控费目标的医院，各级卫生计生行政部门会同发展改革、财政等部门根据情况核减或取消资金补助。

将医疗费用控制作为公立医院等级评审准入、新增床位审批和大型医用设备配置等的重要依据。对未达到控费目标要求的公立医院，暂停上述资格，经整改符合要求后再予启动评审及审批新增床位、大型医用设备配置等。

将医疗费用控制工作纳入对所属公立医院目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围，提高控费指标所占的考核权重，对未按照目标完成费用控制要求的院长，追究其相应的管理责任。

公立医疗机构要将合理诊疗行为作为对医务人员绩效考核评价的重要内容。探索建立医疗服务信息化监管体系，把合理检查、合理用药的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩，并纳入医疗服务信息化监管体系统一监管。

一句话，以后医生要想用辅助用药目录里的药就没有那么容易了。