重磅！医院飞检密集推进，这些地区有新动作

全国医保飞行检查正在持续推进中



10月9日，2023年度国家医疗保障基金飞行检查河北省启动会在唐山市召开。国家医保局党组成员、副局长颜清辉出席会议，作动员讲话，并带队在当地调研医保基金监管工作。



10月10日，四川省医保局组织召开2023年国家医保基金飞行检查行前动员会，明确了飞检任务与要求，安排部署飞检工作。



10月12日，河南医保局发文称，根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2023年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求，2023年9月12日至22日，河南省医保局联合省财政、卫健等部门，从全省医保、医疗系统精心挑选出53位专家组成飞行检查组，由省医保局党组成员、副局长罗文阁带队，代表国家局对上海市医保基金使用情况进行了飞行检查。



此前，贵州、黑龙江、广西等地也召开了飞检启动会。



根据《国家医保局　财政部　国家卫生健康委　国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，本轮飞行检查采取“省份交叉互检”模式，计划在2023年8月-2023年12月期间实现对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖检查。



今年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。



在医保监管方面，2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作也在同步推进。集中整治将在12月底完成。



根据此前发布的工作方案，此轮专项整治一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦重点药品、耗材。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。



耗材领域，国家医药局披露的2022年医保结算费用排名靠前重点耗材的基金使用情况受到监测，具体包括血液灌流（吸附）器及套装、磁定位治疗导管、血液透析滤过器、大血管（≤7mm）封闭刀头、弹簧圈、冠脉导引导丝、切割球囊、可吸收性特殊理化缝线、冠脉导引导管、止血夹、电动腔镜切割吻/缝合器钉仓（钉匣）、冠脉血管内超声诊断导管、腔镜切割吻/缝合器钉仓（钉匣）、冠脉药物涂层球囊、骨水泥、血液透析器、磁定位诊断导管、冠脉药物涂层球囊、颅内支架、等离子刀头、乳腺活检装置、连续性血液滤过器及套装、预充式导管冲洗器、颅内支架、颅内支架、单发结扎夹、冠脉药物涂层球囊、血管鞘、双腔起搏器、硬脑（脊）膜补片。其他出现异常增长的耗材等也被重点关注。



今年，医药领域各环节监管趋严，反腐力度加大。在监管形式上，智能监管影响力提升。



《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》强调，坚持信息赋能。以全国统一的医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。



国家医保局发布的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中提出，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。



除智能监管外，在医保基金管理中还将监管对象由医疗机构延伸至医务人员的监管。



近期，国家医保局《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》正在征求意见。其中提出，医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分，及时将记分情况通报相关责任人员所在定点医药机构（含多点执业的定点医药机构）。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。



10月9日，陕西医保局发布《陕西省医疗保障系统工作人员与管理服务对象交往行为管理办法 （试行）》，详细列出了可以开展的正向行为和不得出现的负面行为。此外还提出，要加强工作人员“八小时以外”活动监督，净化社交圈、生活圈、朋友圈、娱乐圈。



监管力度正在随着技术手段的提升而走向精细化、智能化，医保监管进入在新的阶段，行业乱象将进一步出清。