飞检启动，各省精准打击欺诈骗保！

精准打击欺诈骗保

近日，国家医保局联合四部委启动2023年全国医保飞检工作，继续巩固欺诈骗保高压态势。

同时，《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》印发后，各省相继出台省级实施方案。在各省打击欺诈骗保专项整治工作实施方案中，运用智能监控、大数据等现代信息技术为检查执法和精准打击提供技术支撑，已成为各省2023年医保重点工作。


2023年全国飞检工作已开启

近日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》以及《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，明确将医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日—2022年 12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。


其中，由国家医保局会同有关部门从各省范围内选择医保基金用量较大的城市（一般为地级市）作为被检城市，直辖市直接作为被检城市；由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。



此次飞行检查采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，并计划在2023年8月至12月期间实现对全国31个省全覆盖检查。





各地积极响应

巩固打击欺诈骗保高压态势



在打击欺诈骗保高压态势下，各省以医保信息平台为依托，利用智能监管系统，2023年上半年相继出台符合当地特色的医保领域专项整治工作实施方案。



四川：

联合公安部门通过大数据模型筛查可疑线索



《2023年四川省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》在整治措施的第一项提出“强化大数据监管”，以智能监管子系统为抓手，通过大数据反欺诈模型，筛查分析可疑数据线索，精准打击各类欺诈骗保行为。包括国家医保局、省医保局联合公安部门通过大数据模型筛查，将筛查出的“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等可疑线索下发各地核查。



此外，四川省还将开展线索核查、开展排查整治和开展飞行检查单独列出，利用国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，全面开展排查整治，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。



广东：

用好智能监管系统，积极探索大数据应用！



7月，广东省医保局等5部门转发国家五部委《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》。要求各地依托全国统一医保信息平台，在应用好智能监管系统的基础上，积极参与大数据应用监管，认真完成大数据线索核查任务，并积极探索大数据应用。



福建：

开展全省大数据分析与风险评估



6月，福建省医保局等五部门联合印发《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，将组织开展全省大数据分析与风险评估，筛查可疑线索下发各地核查。并要求各地要坚持规定动作与自选动作相结合，一方面认真完成国家、省下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报；另一方面可结合当地实际，积极开展大数据监管，有针对性地开展筛查分析。


甘肃：

坚持“多元化”，持续推动医保监管方式创新！


甘肃省政府召开医疗保障基金监管工作新闻发布会。甘肃省医疗保障局副局长杨文彬表示，2022年甘肃省坚持“多元化”，持续推动医保监管方式创新，丰富基金监管的手段。初步建成了医保智能监管子系统，构建了医保基金监管数据分析预警监测模型，并积极引入第三方参与医保基金监管，收到明显成效。2023年，甘肃省将优化完善智能监管系统，有效发挥智能监控和审核作用，加强对医保基金使用的实时动态管理。充分发挥医保数据优势，积极推动大数据监管，为现场检查执法和精准打击提供技术支撑。


河北：

建立违规模型，持续筛查疑点数据！


河北省医保局联合5部门印发的河北省《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》提出，河北省医保局已在国家统一医保信息平台建立了“门诊药店”“疑点数据”“群体违规”等违规模型，各市要强化对分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费、远程套现等问题的疑点筛查，发现问题及时进行处理。接下来将持续筛查违规使用医保基金问题疑点数据，下发各市核查处理。同时坚持规定动作与自选动作相结合，要求各市认真完成国家和省下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报，并结合当地实际，主动丰富监管规则，积极开展大数据监管。


新疆：

完善协同监管机制，实现全区“一盘棋”



6月，新疆医保局印发《2023年自治区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，提出坚持信息赋能，以全国统一的医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。同时，坚持协调联动，统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全区“一盘棋”。


智能监管措施助力实现“面上成网”


以大数据监管为代表的智能监控，正是实现事前、事中、事后全流程覆盖“面上成网”的关键。各地将信息技术手段作为重点工作，不仅是国家政策要求，更是源于在实践中获得了明显成效。

国家医保局统计显示，2022年，通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型，精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。同年5月，全国统一的医保基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系正式出台，进一步规范监管措施的落地实施。



对于2023年大数据监管方面的工作，国家版方案提出将着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。要求各部门认真完成国家下发的核查任务，并结合当地实际，有针对性的开展大数据筛查分析。