医保基金飞行检查开始！

日前，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门联合发布《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（下称《方案》），旨在深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线。

更加聚焦整治重点是《方案》的一大特点，具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；二是聚焦重点药品、耗材；三是聚焦虛假就医、医保药品倒卖等重点行为。还将从强化大数据监管、加强宣传曝光和舆情监测、健全长效机制等方面切实做到聚焦基金监管重点难点问题，着力、精准打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。



超百款品种被重点关注

《方案》明确，将更加聚焦整治重点，对党中央、国务院高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。

首先骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。《方案》强调各地要结合本地实际，全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例。

其次是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材（见文末附件1）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

值得注意的是，《方案》还聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。在文件中，《方案》对异地就医、门诊统筹等当前改革走向深水区的几项政策做出点名规划。

《方案》还强调，将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。



120个产品纳入重点监控名单

具体而言，本次监测的重点药品耗材，包括30个西药、30个中成药、30个中药饮片和30个高值耗材。共120个产品被纳入其中。

西药种类型上以注射剂为主，30个产品中有9个是第二批国家重点监控目录品种，另有3个被纳入省级监控目录。如人血白蛋白、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、倍他司汀、地佐辛、美罗培南、银杏叶提取物、法莫替丁等。其中两大抗生素头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦还是第八批国家集采品种。此外，头孢呋辛被青海、内蒙纳入重点监控目录，阿莫西林克拉维酸被纳入青海、陕西目录，头孢唑肟被纳入海南监控目录。

另外，治疗肿瘤的帕妥珠单抗、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗两个生物药也在此“医保结算费用靠前的重点药品”名单中；治疗斑块状银屑病的司库奇尤单抗注射液也在“重点名单”中，值得注意的是，帕妥珠单抗、司库奇尤单抗尚处于国谈协议期。

名单中，中成药的种类上同样多见治疗心脑血管疾病、高血压、高血糖等常见慢病用药，如复方丹参片、脑心通丸、安宫牛黄丸、通心络片等药。除此之外，还有蓝芩口服液、蒲地蓝消炎口服液、苏黄止咳胶囊等用于治疗感冒发烧、消炎止咳类常见药物。

值得注意的是，香丹注射液、注射用血塞通（冻干）、注射用血栓通（冻干）、丹红注射液、舒血宁注射液，这些用于疏通血管的中成药注射剂都曾被各省市列入重点监控目录中。