医保飞检！定点药店速查这些违规行为

近日，国家医疗保障局等四部门联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》），计划在2023年7月份完成前期筹备工作，在2023年8-12月份完成现场检查工作，检查范围为2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。也就是倒查过去一年半期间医保基金的使用情况。

2023年的医保飞检涉及全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的全覆盖检查。与2022年不同的是，2022年，飞检对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人，各地可根据情况，延伸检查定点零售药店。2023年医保飞检首次将定点零售药店纳入检查范围，将对药店空刷、盗刷、串换、伪造进销存、伪造处方等等行为严厉打击。



《通知》对定点零售药店的检查主要包括：将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。



《通知》发布后，2023年下半年的飞检对药店而言意味着迎来更明确、更严格的监管。其实从2019年以来，关于医保定点药店违规刷卡的检查就没有停歇过，2023年，打击欺诈骗保专项行动依然是重点，并将成为工作常态，打击力度、覆盖范围等都将升级。



2023年起，多地为了开展医疗保障定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对零售药店安装监控，通过远程监控可定时、定期对定点药店开展实时巡查，可对定点药店违规刷卡、串换药品等违规行为进行监控全程监控。



最后提醒药店，2023年医保飞检将重点打击定点零售药店这些违法违规行为：

1、串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;



2、伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;



3、超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;



4、不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;



5、与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算;



6、为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算;



7、药品采购、收货、验收、销售等记录是否录入计算机系统，计算机系统数据是否真实、完整、可追溯。



8、是否违规销售处方药、违法经营含兴奋剂药品。



9、是否按规定使用国家统一医保编码。



10、电子医保凭证是否正常使用。



11、其他骗取医保基金支出的行为。



医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，事关群众切身利益，请所有药店严格遵守医疗保障法律、法规、规章、有关政策及定点零售药店医疗保障服务协议，按照规定向参保人员提供医保药品销售、医保费用结算等服务，切莫做出欺诈骗保的违法行为。