全国药店，医保大检查来了

全国医保飞检已启动，可覆盖定点药店。

全国医保飞检，可覆盖定点药店

日前，中央纪委国家监委网站发文称，飞行检查组工作人员已入驻云南，并开展2022年医保基金飞行检查。

根据国家医保局5月31日发布的《2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求，今年下半年，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局将联合组织开展医保基金飞行检查，覆盖全国31个省份。

该文件提到，此次医保飞检将检查时间范围框定自2020年1月1日以来的医保基金使用情况（即倒查过去两年半期间医保基金的使用情况）。

另外，医保飞检对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，同时视情况可延伸检查相关机构和参保人。这意味着，地方部门可把定点药店作为飞检对象。

依照过往经验，定点药店检查内容通常是“三严禁”和“五规范”——严禁盗刷医保凭证、严禁套取个人账户、严禁提供虚假发票和规范购销管理、规范经营项目、规范信息系统、规范服务行为、规范药品登记。

赛柏蓝-药店经理人梳理发现，地方部门公布的定点药店检查重点，主要包含以下14个方面。

1.是否符合医疗保障定点零售药店设置条件、是否开展打击欺诈骗保宣传，在门店形成宣传氛围。

2.药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药是否分类、分区管理，且有醒目专有标识。

3.营业期间药师或执业药师是否在岗，是否存在伪造、变造处方配售药品的行为。

4.是否违规销售处方药，必须凭处方销售的处方药是否索取、留存了处方或病历。

5.是否通过串换药品、耗材、物品等骗取医保基金。

6.是否超范围经营。

7.是否经营假劣药品、是否存在网络非法销售药品。

8.是否从非法渠道购进药品、非法回收药品及包装。

9.药品采购、收货、验收、销售等记录是否录入计算机系统，计算机系统数据是否真实、完整、可追溯。

10.冷藏冷冻药品冷链运输、储存等是否符合要求。

11.是否违规销售处方药、违法经营含兴奋剂药品。

12.是否按规定使用国家统一医保编码。

13.电子医保凭证是否正常使用。

14.是否为其他非同一所连锁药店调配药品或为非定点药店或其他机构刷卡结算等。

药店串药骗保，医保部门拒付254万元

今年，为减少药店骗取医保基金现象，国家医保局公布了不少典型案例。

5月28日，国家医保局发布了10例骗保案件，均与定点药店相关。其中，吉林某连锁药店通过串换药品，套取医保基金近254万元。

当地医保部门决定，拒付其违法违规使用的医保基金，并解除医保服务协议，该连锁药店三年内不得申请医保资格。此外，浙江一药店因违规使用约17万元医保基金，被处两倍违约金罚款34万元左右。

不只国家医保局，多地医保部门针对药店骗保，也曝光了一批典型案件。

近日，黑龙江医保局通报了10起典型案例，其中一连锁药房门店通过为非定点机构划卡方式骗取医保基金。医保部门依据相关规定，追回医保基金825.94元，并解除该药店医保服务协议。

今年8月，湖北日报报道称，孝感市纪委监委与医保、市场监管、公安等部门成立“三假”问题专项检查组，采取突击暗访形式，严查医院、药店等定点医药机构骗保问题。截至目前，该专项检查组已处理定点医药机构225家，已追回医保基金本金527.94万元、违约金20.19万元、行政处罚68.62万元、其他处罚29.17万元。

今年6月，江苏盐城市医保局曝光一批骗保案例，其中一药店存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额4811.53元，被医保部门作出如下处理：1.追回违规金额4811.53元；2.并处违约金1443.46元。

对药店经营者而言，为避免遭受处罚，分清药店“骗保”行为非常有必要。为此，重庆医保局总结了以下7种药店“骗保”行为：
1．将医保基金支付范围以外的物品纳入医保基金结算。2．通过虚设项目套取基金。3．为非定点零售药店提供刷卡记账服务或将非定点零售药店发生的费用纳入医保基金结算。4．为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的。5．为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。6．诱导参保人购买化妆品、生活用品等医保基金支付范围以外物品的。7．其他法律法规和协议禁止的行为。

举报药店骗保，最高奖10万

为了更好解决定点药店、医疗机构的骗保问题，除政府机构外，国家还鼓励引入社会监管力量。
2021年12月，国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》提到，凡举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的，新闻媒体曝光，造成重大社会影响的，医保部门可以实施飞行检查。
2022年3月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》强调，各级医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，加强举报渠道专业化、一体化建设；经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。
至于“骗保”举报奖励，多地明确举报人最高奖励10万元。
例如，新疆医保局近日宣布，鼓励广大群众积极监督举报“冒用死亡人员参保信息骗保”现象，举报经查证属实的，举报人可获得最高10万元奖励。

今年8月，四川资阳市医保局、财政局联合发文，欢迎广大人民群众举报欺诈骗保行为，经查实，对符合条件的举报人予以奖励，每起案件奖励金额最高达10万元。