国家医保局发布重磅文件，影响所有药企

刚刚，国家医保局发布职工医保个人账户改革征求意见稿，医保个人账户改革开始进入落地议程——单位缴费全部划入统筹账户，将门诊费用纳入统筹基金支付范围

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单位缴费纳入统筹账户，门诊费用统筹支付

刚刚，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》 公开征求意见。


意见稿提出，将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制。

主要措施和内容有：

(一)增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

(二)改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金.

退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

(三)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

(四)加强监督管理。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

(五)完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

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深化医保制度改革，改革职工个人账户

2月25日，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》就已经明确提到，完善基本医疗保险制度。

坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

具体来说，建立健全门诊共济保障，需要从如下几个方面来推进：

一是缩减职工医保个人账户规模，将减少划入个账的资金用于门诊共济保障，提升门诊待遇保障水平；

二是扩大职工医保门诊慢特病的范围，将费用负担较重的门诊疾病纳入统筹基金支付范围，化解高额门诊费用的负担；

三是建立以费用为基础的普通门诊统筹，为门诊常见病、多发病提供门诊费用报销，促进门诊小病及时发现及时治疗，减少大病重病、住院的发生；

四是在加大门诊共济保障置换个人账户力度的过程中，逐步提高普通门诊统筹待遇水平（降低起付线、提高报销比例和封顶线），逐步将门诊慢特病并入高水平的普通门诊统筹之中，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

2019年6月4日，国务院发布《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》也提到，“制定改进职工医保个人账户政策文件”。

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职工医保账户达3.2925亿个，累计结存8426亿元

按照现有医保体系，我国的基本医保主要由三部分构成：

一是城镇职工医疗保险，主要针对企业职工和退休人员；二是城镇居民医疗保险，主要为没有工作的城镇户籍人群提供保障；三是新型农村合作医疗制度（新农合），农村居民是其主要受益人群。

我国1998年建立职工医保医疗保险制度，单位与个人共同缴费，住院费用由统筹基金支付，门诊费用主要由个人账户支付。

根据6月24日国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，职工基本医疗保险参保人数持续增加，参加职工医保32925万人，比上年增加1244万人，增长3.9%；2019年，职工医保基金(含生育保险)收入15845亿元，比上年增长10.7%。

其中，2019年，职工医保统筹基金(含生育保险)收入10005亿元，比上年增长10.9%；职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%；个人账户当期结存1116亿元，累计结存8426亿元。

2019年职工医保参保人员医疗总费用14001亿元，比上年增长15.3%，其中医疗机构发生费用11971亿元，个人账户在药店支出费用2029亿元。


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重构药品市场，推动分级诊疗

国家医保作为我国医药市场最大的药品、服务购买方和付费方，医保账户改革无疑将对医药市场的发展产生巨大影响。

中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡表示，我国职工基本医保制度应当从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，补齐门诊保障不足的短板，均衡门诊和住院保障。

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临也指出，随着经济社会发展，医疗需求扩大、医疗技术进步、疾病谱变化、医疗服务行为不端等因素都加剧了医疗费用的持续增长。基层、门诊的诊治具有单次费用可能不高、但次数多、长期会造成较大的费用负担等特点。

目前我国基本医疗保障制度主要以住院费用保障为主，部分地区也建立了一些门诊保障制度，主要涉及重病、大病、特病、慢病等，但是对于特定病种外的患者缺乏保障，也缺乏普遍性和公平性。因此，随着疾病谱的变化和健康发展的新战略，需要比分病种保障为起步，关注慢病管理，建立门诊保障制度。

职工医保个人账户对于门诊费用进行偿付的功能不能适应当下的需求。而且个人账户还分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力，个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个人账户的情况，降低了医保基金发挥互助共济的功能。

目前的改革方向是，个人账户的已有积累部分归个人所有，可以对已有的个人账户予以保留并扩充其功能，包括维持现有的支付门诊费用、药店买药的功能，允许用个人账户支付家庭成员医保费用（如居民参保缴费等），也可以探索用于更多与医保相关的领域。

个人缴费还进入个人账户，但是单位缴费逐步转入统筹基金，建立门诊统筹，对于参保人的门诊费用进行保障。就门诊统筹而言，结合已有的门诊慢特病、大病统筹制度，综合调整从病种门诊统筹到费用门诊统筹，即符合三个目录的门诊服务项目和药品，按照医保政策规定予以偿付。

因为个人账户虽然在特定历史时期发挥了相应的作用，但是弊端也逐渐显现，比如当期保障功能不足，积累保障功能有限，约束功能难以发挥——由于个人账户保障功能较弱，参保人在就医时倾向于使用统筹基金，导致职工医保过高的住院率，相关研究表明职工医保并未对医疗费用的上涨起到相应的约束作用。随着门诊统筹基金支付的加强，可以减少入院需求，也是推动当前分级诊疗的重要举措。

总的来看，单位缴费全部划入统筹账户，将门诊费用纳入统筹基金支付范围，并拓宽个人账户的支付范围，将对公立医疗机构、基层医疗机构、零售药店终端的药品市场产生深远的影响。


关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好解决职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制，提出如下意见。

一、指导思想和基本原则

(二)基本原则。坚持基本保障，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，实现改革前后待遇顺利衔接。坚持统筹联动，实现改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发，分类施策，鼓励地方积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

二、主要措施和内容

(一)增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

(二)改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

(三)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

(四)加强监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设，探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

(五)完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

三、组织领导

(一)认真组织实施。完善职工医保门诊保障机制工作涉及广大参保人的切身利益，各地医疗保障、财政部门要高度重视，结合本地实际，研究制定工作实施细则。已经开展相关探索的地区，要根据本意见进一步细化完善政策，规范制度标准。尚未开展相关工作的地区，要积极稳妥研究方案，抓紧启动实施。

(二)加强统筹协调。完善职工医保门诊保障机制工作复杂，牵涉面广，政策性和技术性强，各级医疗保障、财政部门要统筹安排，科学决策，精心组织实施。要妥善处理好改革前后门诊保障政策衔接，确保改革期间参保人员待遇享受平稳过渡。要主动加强与发展改革、卫生健康、工会等部门联系，建立协调机制，协同推进工作。要稳妥做好政策宣传解释，做好预案，化解矛盾。

(三)积极稳妥推进。本意见从 年 月起实施。各地要在 年 月底前出台省级文件，指导各统筹地区抓好落实。要依据本意见精神，结合地方实际，进一步明确政策调整区间，作出统一细化规定，清理修改与本意见不一致的政策规定。在推进工作过程中，遇有新情况、新问题，及时向国家医疗保障局报告。