这9条红线，药店千万别碰 - 医药云端招商网

近日，据齐鲁晚报报道，4月15日至4月30日，莘县医保局组织人员对县内34家定点零售药店进行了日常检查，旨在加强医疗保障基金管理。

检查发现，共有5家药店在经营场所摆放《药品经营许可证》批准的药品、医疗器械、消毒用品、保健品等以外的商品。

依据《关于进一步加强定点零售药店管理有关问题的通知》、《莘县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四条、第三十一条之规定，给予上述五家药店暂停服务协议三个月，并在年度考核中扣减相应分数。

自国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》5月1日正式实施以来，全国不少药店的违规案例接连曝光。

就在5月初，廊坊日报就曝光了市内24例欺诈骗取医保基金典型案例，其中就涉及2家定点药店，一家存在账实不符问题，一家违规摆放生活用品、化妆品。

依据《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法》相关规定，医保局对2家定点药店作出“通报批评”、“暂停医保服务”、“违规行为纳入年度考核”、“扣除保证金”等处罚。

在以上违规行为中，药店摆放生活用品、化妆品最属典型，是定点药店经营最易犯的错误。除此之外，盗刷保健品也是药店最爱踩的“雷区”。

5月6日，启东市医疗保障局表示，经核查，市区某药房存在用医保卡刷保健品的违规行为，涉及金额163元。根据相关规定，工作人员立即对其作出处罚：1.违规费用163元不予受理；2.扣除违约金1万元；3.暂停医保6个月。

要知道，药店禁刷保健品早已为板上钉钉的事了。2020年7月，国家医保局公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》就明确指出，有8类药品不得纳入《药品目录》，其中就涵盖保健品。

对于这项规定，不少群众是持支持态度的。比如，今年4月西安医保局正式下发通知，规定市民不得凭医保卡去药店购买保健品，媒体记者走访发现，许多市民支持这一做法，并认为保健品不应该占用医保基金费用。

随着《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“条例”）出台并实施，全国各地医保部门都会相继跟进，对于零售药店医保基金使用的监管将更加严格。药店违规使用医保基金，面临的处罚也有可能越为严重。

对于该《条例》，我们必须注意到，这是我国医疗保障领域第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑的意义。该条例主要有以下3个特点：

1.该条例对经办机构、药店等医疗机构、参保居民的相互关系和行为进行了明确规范，监管部门依法履职更容易找到法律根据。

2.各主体责任划分清晰。对于药店而言，什么情况罚款多少，什么情况属于骗保等问题有详细说明，药店可凭此规范自己的经营行为。

3.跨部门协调监管。医疗保障部门、卫生健康部门、中医药部门、市场监督管理部门、财政部门、审计部门、公安部门等机构分工协作、相互配合，做好医保基金监督管理工作。这也就意味着，药店要面临多部门联合监管的局面，对医保基金的使用务必要规范。

第一，内部管理。定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第二，就医用药。定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第三，信息管理。第三是定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

5月11日，第七次全国人口普查结果公布，根据公布信息，我国60岁及以上人口为2.64亿，占总人口18.70%，与2010年相比，60岁及以上人口的比重上升了5.44%。可以看出，我国已开始步入老龄化社会，随之而来则是医保基金开销的增大。

开销增大，医保资金盘子就会变小，医保资金的使用效率就得必须提高。对此，早在《条例》执行之前，国家已针对性地推出了一些强监管措施，比如追查医保基金、医保账户改革等。

今年2月，国家医保局副局长施子海曾表示，2020年国家医保局会同卫生健康部门检查了定点医药机构60余万家，加上定点医疗机构自查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。

可以看出，我国一半以上的定点医疗机构都有“医保基金违规使用”问题，医保资金的使用效率将有很大的优化空间。可以判断，国家未来将通过强监管措施，大力保障医保基金有效支出。

4月7日，国务院常务会议召开并表示，在职职工个人缴费计入本人个人账户，而单位缴费全部计入统筹基金。需要提及的是，在此之前，单位缴费是有30%部分划入个人账户，这次变动意味着职工个人医保账户的部分资金纳入医保基金总账户，进行统一监管。

老百姓药房董事长谢子龙就此谈到，该项政策对药店的业绩影响相当大，但好在大资金池里面有一些富余，药店零售行业还有2-3年的缓冲期。